Д-р Денис Велиев: Хирургът не е само оператор, а ключов участник в диагностиката и планирането на лечението

Когато една жена чуе диагнозата рак на гърдата, тя често си представя среща с един лекар и едно лечение. Истината е, че днес зад всяка пациентка стои екип от специалисти - образни диагностици, хирурзи, патолози, онколози и други експерти, които заедно избират най-добрия път за лечение. Как работи този мултидисциплинарен модел и защо той променя прогнозата и качеството на грижата за пациентите, разговаряме с д-р Патрисия Петрова - специалист по образна диагностика и мамолог, и д-р Денис Велиев - хирург и специализант по гръдна хирургия в Университетска болница „Канев“.

Д-р Патрисия Петрова е специалист по образна диагностика и мамолог в УМБАЛ „Канев“. Завършва Университета по медицина и фармация „Карол Давила“ в Букурещ през 2020 г. Има професионални интереси в областта на образната диагностика на заболяванията на млечната жлеза и извършва ехографски изследвания с фокус върху ранното им откриване. Член е на Българския лекарски съюз, Българската асоциация по радиология, Европейската асоциация по рентгенология, Европейската асоциация по образна диагностика на гърда и Европейската асоциация по образна диагностика на гръдния кош. Участва активно в национални и международни конгреси и обучения по специалността.

Д-р Денис Велиев е хирург в Отделението по хирургия на УМБАЛ „Канев“ и специализант по гръдна хирургия. Завършва Медицински университет - Варна през 2018 г. и от същата година е част от екипа на хирургичното отделение на болницата. Професионалните му интереси са насочени към съвременните хирургични подходи и лечението на заболяванията на гръдния кош. Преминал е редица следдипломни обучения, сред които курс по медицинско осигуряване при бедствия и кризи с голям брой пострадали и курс по минимално инвазивна колоректална хирургия във Военномедицинска академия - София.

- Ракът на гърдата остава сред най-честите онкологични заболявания при жените. Какво показва вашата практика, наблюдава ли се тенденция към по-ранно откриване на заболяването?
Д-р Петрова: Да, в последните години се наблюдава положителна тенденция към по-ранното откриване на рака на гърдата. Все повече жени провеждат редовни профилактични прегледи, дори при липса на оплаквания. Съществен принос за това има фактът, че от 2024 г. към основния пакет за профилактични прегледи по НЗОК беше въведена ехографията на млечни жлези при жени след 30- годишна възраст. В практиката все по-често срещаме случаи, при които образуванията се откриват случайно при профилактичен преглед, преди появата на симптоми.
- Колко важна е ранната диагностика и каква е ролята на образната диагностика в откриването на заболяването още преди появата на симптоми?
Д-р Петрова: Ранната диагностика е решаваща за успешното лечение на рака на гърдата. Колкото по-рано бъде открито заболяването, толкова по-добри са възможностите за лечение и прогнозата за пациентката. Образната диагностика има ключова роля в този процес. Със съвременните методи на образна диагностика
могат да бъдат открити изменения още преди появата на симптоми
Именно затова профилактичните прегледи са толкова важни. 
- Кои са изследванията, които най-често се използват при съмнение за рак на гърдата и как се определя кой метод е най-подходящ за конкретната пациентка?
Д-р Петрова: Най-често използваните образни методи при съмнение за рак на гърдата са мамография, ехография и ядрено-магнитен резонанс. Всеки от тези методи има своите предимства и приложение. Изборът на подходящо изследване зависи от възрастта на пациентката, структурата на млечните жлези, симптомите и индивидуалния риск. При по-млади жени първият избор е ехографията, докато мамографията е основен метод за скрининг при жени над 45-годишна възраст. ЯМР се използва в по-специфични случаи - при високорискови пациентки, за уточняване на неясни находки или за прецизиране на разпространението на заболяването. Най-често се налага комбинирането на няколко образни метода за постигане на максимална диагностична точност.
- Какво означава терминът „мултидисциплинарен подход“ и защо той е толкова важен при лечението на рак на гърдата?
Д-р Петрова: Мултидисциплинарен подход означава, че
диагностиката и лечението на рака на гърдата се планират съвместно от екип специалисти
Този подход е от ключово значение, защото съчетава експертизата на различни специалисти и позволява за всяка пациентка да бъде избран най-подходящия диагностичен и лечебен план.
- Кои специалисти обикновено участват в мултидисциплинарния екип и как се взема окончателното решение за лечението? 
Д-р Петрова: Мултидисциплинарният екип включва рентгенолог, хирург, патолог, медицински онколог, лъчетерапевт и при нужда пластичен хирург. Важно е да уточним, че мамологията не е самостоятелна медицинска специалност. Мамологът е лекар специалист (рентгенолог или хирург) с опит в заболяванията на млечните жлези. Окончателното решение за лечението на рака на гърдата се взема след обсъждане на всички диагностични резултати - образна диагностика, хистология, стадий на заболяването и индивидуални особености и желания на пациентката.
- Как протича пътят на пациентката от момента на откриване на съмнителна находка до началото на лечението?
Д-р Петрова: След откриване на съмнителна находка се извършват допълнителни образни изследвания и при необходимост биопсия за поставяне на точна диагноза. След потвърждаване на заболяването случаят се обсъжда от мултидисциплинарен екип, който определя най-подходящия лечебен план. Едва след това се пристъпва към лечение -
хирургично, медикаментозно, лъчелечение или комбинация от тези методи
съобразно индивидуалните особености и характеристиката на тумора.
- Каква е ролята на хирурга в този процес и защо оперативното лечение не е просто „отстраняване на тумора“?
Д-р Велиев: Ролята на хирурга при рака на гърдата значително се промени през последните години. Съвременните гайдлайни на NCCN, ESMO и ASCO поставят хирурга не само като оператор, а като ключов участник в диагностиката, стадирането и мултидисциплинарното планиране на лечението.
Хирургът извършва анамнеза, оценка на рисковите фактори, клиничен преглед на двете млечни жлези и аксили, оценка за локално напреднало заболяване. Хирургът има активно участие в тъканната диагноза, макар че в днешно време все по-голяма роля за вземането й играе рентгенологът. Съвременният стандарт е core needle biopsy или т.н. дебелоиглена биопсия, а не ексцизионната биопсия. Най-често се извършва ултразвуково насочена биопсия, а също така и стереотаксична и вакуум-асистирана биопсия. Биопсичният материал се изпраща за последващо хистологично изследване, което от своя страна се извършва от патоанатом и подпомага последващото лечение от онколог.
Една от най-важните задачи на хирурга е оценката на лимфните възли
При клинично отрицателна аксила, златен стандарт е извършване на биопсия на сентинелен лимфен възел. Сентинелен лимфен възел е първият лимфен възел или група от възли, до които достига лимфният дренаж от даден тумор. Аксиларна лимфна дисекция се извършва при доказано масивно засягане на лимфните възли, след неоадювантна химиотерапия.
- В кои случаи е възможно съхраняване на гърдата и кога се налага по-обширна операция?
Д-р Велиев: Изборът между органосъхраняваща операция и мастектомия зависи от анатомични, онкологични и пациентски фактори. Според съвременните гайдлайни, органосъхраняващото лечение е предпочитан вариант, когато може да се постигне същият онкологичен контрол като при мастектомия. Съхраняваща гърдата операция може да бъде извършена при единичен тумор, локализиран в един квадрант на гърдата, без широко разпространение.
Основен фактор, зависещ от страна на пациента, е благоприятното съотношение тумор-обем на гърдата
т.е. тумор с размери около 2-3 см в средна или голяма гърда, при очакван добър козметичен ефект. Туморът трябва да може да бъде отстранен напълно с отрицателни резекционни линии.
Мастектомия или напълно отстраняване на млечната жлеза се налага при случаи на мултицентрично заболяване - наличие на тумори в различни квадранти на жлезата. При голям тумор спрямо размера на гърдата - например 5 см тумор при малка гърда
- Случва ли се мултидисциплинарният екип да промени първоначалния план за лечение след обсъждане на конкретния случай? 
 Д-р Велиев: Да, именно в това е смисълът на мултидисциплинарния подход - различните специалисти разглеждат случая от своята гледна точка и обсъждат всички налични данни. В резултат първоначалният план може да бъде променен или прецизиран, така че пациентката да получи най-подходящото и съвременно лечение.
- Какви са предимствата за пациентите, когато всички специалисти обсъждат случая заедно, вместо решенията да се вземат поотделно?
Д-р Петрова: Когато хирургът, онкологът, рентгенологът, патологът и другите членове на екипа обсъждат случая заедно, пациентките получават комплексна и добре координирана грижа.
Всеки член на екипа допринася със своята експертиза, която намалява риска от пропуски
и води до по-добро планиране на лечението.
- Страхът често кара жените да отлагат прегледите. Какво бихте казали на тези, които се колебаят да потърсят помощ?
Д-р Петрова: Бих им казала, че страхът е нормален, но най-страшна е неизвестността. Прегледът не създава проблем - той помага да разберем дали такъв съществува. В повечето случаи установените промени в гърдата не са злокачествени. Ако има находка, ранното й откриване дава много по-големи възможности за успешно лечение. Затова е по-добре да отделим 20 минути за профилактика днес, отколкото да съжаляваме за пропуснатото време утре.
- Кои са симптомите, които никога не бива да бъдат пренебрегвани?
Д-р Велиев: Най-честите симптоми са бучка в гърдата, случайно напипана, твърда и неболезнена. Не всяка бучка е злокачествена, но всяка новопоявила се бучка трябва да бъде изследвана. Увеличени аксиларни лимфни възли - могат да бъдат първа изява на заболяването. Новопоявило се вдлъбване на зърното - инверсия или деформация на зърното, особено ако преди това е имало нормална форма преди появата на болестта. Секреция от зърното - особено тревожна, ако е кървава и едностранна. Промени по кожата на гърдата - набръчкване, удебеляване, зачервяване, портокалова кожа. Незарастваща рана на гърдата. Промяна във формата на гърдата. 
- Ако трябва да отправите едно послание към жените, какво би било то?
Д-р Петрова: Моето послание към всички жени е да поставят здравето си сред своите приоритети. Не чакайте появата на симптоми, за да потърсите лекарска помощ. Профилактичните прегледи са израз на грижа към себе си и към хората, които обичаме. Ранната диагностика спасява животи, а най-доброто лечение започва с навременния преглед. 

Силвия ДИМИТРОВА