Д-р Георги Георгиев: Има тенденция за нарастване на туморите в гръбначния стълб с неблагоприятен ход
Д-р Георги Георгиев завършва Медицинския университет в София през 1990 година. След това започва специализация по неврохирургия към Катедрата по неврология, психиатрия и неврохирургия към същия университет. От декември 1992 година е асистент по анатомия, хистология и ембриология към едноименната катедра на университета, като достига до научно звание гл. асистент и от 2006 година напуска преподавателската си работа по собствено желание и се отдава изцяло на клиничната си работа в клиника по неврохирургия в Университетска болница „Александровска“ - София. От средата на същата година клиниката е пребазирана в УМБАЛ „Св.Иван Рилски“. Провел е множество специализации извън страната както за иновативни методи на лечение при неврохирургичните заболявания, така и за индивидуалното си самоусъвършенстване.
Интересите му са в областта на фундаменталните изследвания на човешкия мозък и тясната им връзка с прилагането на нови методи за лечение при неврохирургичен проблем, функционално лечение на болката, функционална стереотаксия, ендоскопско лечение на мозъчни и гръбначно-мозъчни заболявания, тумори на централна нервна система /ЦНС/ и на периферна нервна система /ПНС/, съдови заболявания на ЦНС, дегенеративния гръбнак и необходимостта от „задължителна“ или „не“ неврохирургична намеса.
От юли тази година д-р Георгиев работи в Неврохирургично отделение на УМБАЛ „Медика Русе“.
- Д-р Георгиев, често срещани ли са туморите на гръбначномозъчната колона в човешкия организъм?
- Нека още в самото начало да поясня за уважаемите ви читатели понятието гръбначномозъчна колона - ГМК, за да бъдем коректни и разбираеми за тях в интервюто.
ГМК включва всички елементи на костния прешлен- тяло, педикул - ляв и десен, дъги - лява и дясна, израстъци: ставни по два горни и два долни, напречни - ляв и десен, и един заден наречен шиповиден, който почти всеки човек опипва в центъра на гърба си. Ставните израстъци в ставната им повърхност са покрити със ставен хрущял и обвити в ставна капсула, както всички стави в тялото ни. Между съседните прешлени се простират мощни колагенови влакна, наречени лигаменти, които свързват помежду им отделните елементи на прешлена, които ви посочих. Между телата на прешлените пък са дисковете, които напомнят по своето физично призвание на пружината и амортисьора в автомобила.
Мощната мускулатура се простира от тилната кост на черепа до опашната кост, която подържа гърба ни изправен.
Липсата на тонус в тази мускулатура е една от първопричините на гръбначните изкривявания
В центъра на прешлена се формира гръбначномозъчен канал, изграден отпред от тялото на прешлена, отстрани от двата педикула, които назад се вливат в двете дъги и така формират „кръглия“ отвор, който е част от гръбначномозъчния канал. В този отвор са разположени гръбначният мозък, започващ от нивото на големия отвор на тилната кост и завършващ на ниво дванадесети гръден/първи лумбален прешлен. От това ниво надолу до опашната кост започва т.н. конска опашка, която е носител на нервните коренчета, излизащи под съответстващия им прешлен. Гръбначният мозък е покрит от тънка съединителнотъканна обвивка, наречена (пиа матер) - благочестива майка. Над нея е разположена паяжовидната обвивка (арахноидеята) и над тях е твърдата мозъчна обвивка (дура матер) - твърда майка. Всеки един елемент изобилства с артериални и венозни кръвоносни съдове, имащи пряко, отговорно отношение към кръвоснабдяването на нервната тъкан, а и към самите тях. В пространството под паяжовидната обвивка протича ликвора, който освен хранителни има и предпазни функции.
По тяхната характеристика
гръбначномозъчните тумори се делят на невроепителни около 57% от всички, мезодермални 23%-28% и малформативните - 15%-20%
По своето разположение туморите се делят на две основни групи: екстрамедуларни, растящи извън структурата на гръбначния мозък, и интрамедуларни, растящи в самия гръбначен мозък от неговите клетъчни елементи.
- Бихте ли споделили част от проблематиката в диагностиката на тези тумори?
- Неврохирургичната наука постигна в своето развитие значителен опит в диагностиката и лечението на туморите на гръбначния мозък. Но независимо от постигнатото, все още съществуват трудности, които често водят до неправилна диагноза, и оттук насетне до неправилно поведение и лечение. Трудностите в диагностиката на тези заболявания произтичат и от стадийността в развитието на тумора върху гръбначния мозък и нейната последователност. Дали първо ще бъде притиснато коренче, или първо част от гръбначния мозък, или първо целият му напречник. Всяко начало протича най-често недемонстративно и насочва лекарската мисъл за дегенеративен процес, особено ако има и предразполагащи фактори като трудова хигиена, травмиращи ежедневни дейности и анамнеза за такива.
Туморите на гръбначния мозък невинаги в началните стадии протичат с компресия на мозъчната тъкан,
често те притискат кръвоносните съдове, хранещи мозъка
Това води до „изместване“ от мисълта за тумор и започване на лечение за съдов инцидент. За съжаление, в този диагностичен период се губи ценно време и понякога настъпват необратими мозъчно-тъканни промени с трайно загиване на неврони. Стига се до необратими функционални промени с тежък двигателен, сетивен и вегетативен дефицит.
В ранните стадии на заболяването клиничните симптоми не насочват и не помагат да се мисли за тумор с топична локализация и болните често се лекуват за спондилоартроза, спондилит, дискова болест, артрит и не рядко за мултиплена склероза. От тумор на ГМК и конкретно гръбначно-мозъчните най-чести са менингеомите и невриномите. Значително по-малък процент са туморите, произхождащи от нервната тъкан, изграждаща самият ГМ. За съжаление, в последните години се наблюдава тенденция за нарастване на интрамедуларните тумори с неблагоприятен за пациентите ход.
Малък процент са съдовите тумори, които често са остатък от ембрионалното кръвообращение на човека
водещи до тежки и трайни двигателни дефицити и поради феномена на открадването. Поради характерните си кръвоносни съдове, значително по-многобройни и с по-голям диаметър, те отнемат от кръвния ток на други нормални зони в гръбначния мозък, което пък води до хроничното исхемизиране на последните и постепенно загива пълноценна мозъчна тъкан.
ГМК е чест „гостоприемник“ на тумори, идващи от други органи, т.н. метастази. Най-чести са туморите, произхождащи от млечна жлеза, простата, бял дроб, маточна шийка, гастро-интестиналния тракт, хемо- и лимфопоетичните органи.
Не са редки и хемангиомите в прешленестите тела, костните кисти, кисти на ставните капсули, аневризмални кисти и не на последно място мезенхимните тумори с експанзивен растеж и изобилие от кръвоносни съдове.
Патофизиологията на спиналните тумори протича в много по-различен порядък със своята неврологична симптоматика от тумор в черепната кухина.
Анатомичният „толеранс“ на гръбначномозъчния канал е първопричина за това
Най-голямо значение за поразяващото действие на тези тумори са биологичната им характеристика, хистологичния им вид и тяхното разположение. Пример за това са туморите извън гръбначномозъчната тъкан, но вътре в канала, които имат експанзивен и бърз растеж. Интрамедуларните тумори (глиоми) често са с дълга анамнеза и оскъдна клинична изява, при все, че са обхванали по-голяма дължина в гръбначния мозък. Изключение от тях правят глиобластомите , които имат агресивен растеж.
- Каква е диагностиката за тези проблеми?
- Днес образнато изследване, правилно приложено и професионално интерпретирано, е един от точните диагностични методи, за допълване и повторно доказване на верния път, поет от лекаря, поставил работната диагноза.
В диагностичния процес с образни изследвания няма методики, изживели времето си, всяка от тях може да допълва или отхвърля достоверността на другата. Съществуват диагностични образни изследвания с обикновена рентгенова снимка, които превъзхождат едно магнитно-резонансно изследване.
Една класическа селективна ангиография, може да ни даде много повече информация за туморен процес
от едно програмирано съдово изследване с МРТ или пък провеждането на компютърна томография с контраст.
Не бива да се забравят и електрофизиологичните методи на изследване на нервната тъкан ЕМГ, ЕНГ, ЕП , Доплерова сонография, както и параклиничните показатели и ликворологичните данни.
- Кои са най-типичните клинични белези в протичането на тези тумори?
- Нашият най-верен спътник при нарушаване покоя във функциите на всеки орган е болката. Тя е по характерна за тумори, растящи извън ГМ, но не закъснява и при интрамедуларните тумори. Закъснението и при тези тумори се дължи на това, че едва след като обемно туморната маса нарасне значително, тя измества и притиска коренчетата в твърдия костен канал на гръбнака. Болките в началото са непостоянни дори и през нощта и имат променлива сила и характеристика. Болковото постоянство в зоната на определени коренчета насочва за относително точно ниво на компресия. Когато процесите са в лумбалната и шийната област, те са по-силни и често се пренасят по долните и съответно горните крайници. Когато процесът е в гръдния отдел на гръбначния мозък, болките са пристягащи и опасващи.
Често погрешно се приемат като болки с друг произход - бял дроб, сърце
Но и никога категорично да не се отхвърля тандемната болка. Няма причина на фона на растящия тумор да се развива един миокарден инфаркт или белодробна емболия.
При интрамедуларните тумори болката е двустранна, симетрична, обхваща големи области и няма сегментен характер. В опашния отдел на гръбначния мозък болката най-често е локална. Често болката се провокира при натиск върху шиповидния израстък на съответното ниво и това подсказва за авансирал (напреднал) процес, притискащ и дуралните болкови рецептори.
Вторият алармиращ сигнал е промяна в стойката на пациента и деформация в гръбначния му стълб. Това особено демонстративно важи за децата, които, за съжаление, не са освободени от този род заболявания. Има автори, които смятат, че посоката на изкривяване на гръбнака е индиректен признак за локализация на процеса. Сколиотичната кривина говори за странично разположен тумор, нарастване на лордозата - за задно разположен тумор.
При процес в лумбо-сакралната област децата заемат причудливи стойки, за да облекчат болката си
При наличие на тумор в шийна област спастицитет в четирите крайника. Когато процесът е на ниво шийно задебеление, има вяла пареза за ръцете и спастичност за краката, както и сфинктерни разстройства и нарушена сетивност. Ако е въвлечен и 4-ти шиен сегмент, се наблюдава нарушено дишане поради пареза на диафрагмалния нерв. Когато процесът е на ниво шийно-торакалните сегменти, се наблюдава триадата на Клод-Бернар-Хорнер.
- Кои са съвременните методи на лечение на тумор на ГМК?
- Отново ще ви споделя, че за да говорим за лечебен процес, е абсолютно задължително поставянето на вярна, сигурна и точна диагноза. Това е комплексен подход, постигащ се в съчетание от няколко специалности.
На първо място трябва да бъде спечелено доверието на пациента. На второ място да бъде запознат детайлно със своето заболяване. На трето място да му бъдат предоставени алтернативи за лечението му, ако съществуват повече от една.
Оперативният метод си остава златният стандарт за поведение при тумор на ГМК
Определя се от вида на тумора, месторазположението и взаимоотношението му със съседните структури. Свеждане до минимум възможността за увреждане на перитуморната и нормалната тъкан при отстраняването на самия тумор. Когато туморът е със изобилие от патологични съдове, разположен на неблагоприятно за открито оперативно лечение място, след ангиографското му изследване и доказване се решава дали е възможно ендоваскуларното му третиране. Вкарване на специални партикули, които биха спрели артериалния му приток и по този път да бъде обезкървен и унищожен.
Друг метод на туморно лечение е радиотерапия, при която с гама нож се коагулират „изгарят“ туморите и техните кръвоносни съдове. Всеки един от тези методи има и свои странични ефекти. В постоперативния етап се изисква по-дълготрайна медикаментозна и рехабилитационна лечебна програма, дадена от лекуващия ви лекар в колаборация с физиотерапевт.