Д-р Руслан Кулински е специалист по гастроентерология и вътрешни болести с дългогодишен опит в диагностичната и терапевтична ендоскопия на гастроинтестиналния тракт, както и в ултразвуковата диагностика и инвазивни процедури под ултразвуков контрол. От 2023 г. е началник на Трето отделение по вътрешни болести, гастоентерология и клинична хематология в УМБАЛ „Канев“. 
Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография (ЕРХПГ) е високоспециализирана процедура, която дава шанс на пациенти с усложнена жлъчно-каменна болест, тумори на панкреаса и жлъчните пътища да избегнат тежки хирургични намеси. От средата на 2023 г. тя се прилага успешно в УМБАЛ „Канев“ от екипа на отделението по гастроентерология, ръководено от д-р Руслан Кулински. С над 100 извършени процедури и все по-висока успеваемост, болницата вече предлага надеждна алтернатива за пациенти с тежки състояния, при които оперативният риск е висок.

- Д-р Кулински, какво представлява Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография (ЕРХПГ)?
- Това е високоспециализирана ендоскопска процедура, която се осъществява под рентгенов контрол. Прониква се със специален апарат – дуоденоскоп през устната кухина до дванадесетопръстника, където е разположен отворът на жлъчните пътища - папила Фатери. Зад нея се намира общ канал на панкреаса и жлъчния мехур. 
Целта на процедурата е да се проведе ендоскопско лечение на болести на жлъчните пътища и в по-редки случаи на панкреасни заболявания. 
- Какви са основните показания за извършване на тази процедура? 
- Основните индикации за провеждане на това високоспециализирано изследване е лечение на усложнена жлъчно-каменна болест и тумори на панкреас и жлъчни пътища. При тези заболявания се наблюдава запушване на жлъчните канали, което води до болка, гадене, повръщане и пожълтяване на кожата и очите. Провеждането на изследването и отстраняването на причината за запушването води до
възстановяване на функцията на черния дроб и панкреаса, които са жизнено важни
- Каква е подготовката на пациента преди процедурата и какви са противопоказанията?
- Преди процедурата трябва да има пълен набор от лабораторни изследвания, отразяващи чернодробната функция, кръвосъсирването, бъбречни показатели, туморни маркери при необходимост, маркери на възпалението. Трябва да има ясна диагноза от образните изследвания – провеждане на коремна ехография, скенер, ядрено магнитен резонанс. При уточнен и прецизиран случай се пристъпва към извършването на самото изследване. 
Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография (ЕРХПГ) се извършва в специален кабинет или зала, който е оборудван с рентгенов апарат или кугел, специална маса за работа с рентгенови лъчи, наличен видеодуоденоскоп, заедно с електронож и необходимите ендоскопски инструменти, монитор за проследяване на състоянието на пациента. Пациентът трябва да не се е хранил за деня и да не е приемал течности, постяват се медикаменти с цел обезболяване преди манипулацията, да няма противопоказания за прилагане на упойка и да няма алергия към контрастното вещество, което се използва при рентгеновото изследване. 
- По какво тази процедура се различава от други методи за диагностика и лечение на жлъчно-панкреасни заболявания?
- Това е специфична манипулация, която след прецизната диагностика с образни и лабораторни изследвания, намира своето място преди оперативното лечение. Това е
миниинвазивна хирургична манипулация, която спестява тежки хирургични намеси с висок оперативен риск
Към момента няма алтернатива на тази манипулация. Често пациентите, които имат нужда от провеждането й са в тежко увредено състояние с нарушена чернодробна функция, при които оперативните намеси са с висока периоперативна смъртност. Тази манипулация дава шанс за възстановяване проходимостта на жлъчните канали, а от там и на чернодробната функция, която е жизнено важна. При успешна процедура това дава шанс за стабилизиране състоянието на пациента и подобрява прогнозата при евентуална необходима оперативна намеса след това. В немалък процент от случаите дори спестява оперативното лечение.
- Какви са основните рискове и усложнения, свързани с ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография (ЕРХПГ)?
- Тази процедура е свързана с разрязване на папила Фатери, което може да доведе до кървене, понякога и до перфорация на дванадесетопръстника или жлъчните канали. Друг риск е при въвеждането на контраст и невъзможност за възстановяване проходимостта на жлъчните канали след това от възпаление на панкреаса, жлъчните пътища и черния дроб.
Най-честото усложнение е болката и пост-ЕРХПГ-панкреатит, което по литературни данни е около 10%
а при някои серии до 30%, следващо е кървенето до 2%, инфекциите и холангита са до 1,5%, а перфорациите са до 1%. Разбира се, тези усложнения зависят от сложността на конкретния случай и натрупаният опит на специалиста.
- Какви са последните технологични иновации при ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография и как те подобряват ефективността и безопасността на процедурата? 
- Следващата стъпка след ЕРХПГ е холангиоскопията. При тази процедура вместо въвеждане на контрастно вещество в жлъчните канали и рентгенови снимки с цел визуализация на заболяването се използва миниатюрна камера, която се въвежда през работния канал на дуоденоскопа в жлъчния канал и това дава директен визуален контрол и оценка на болестта.
- Какви заболявания могат да бъдат диагностицирани или лекувани с ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография?
- Основните индикации за провеждане на ЕРХПГ е
усложнената жлъчнокаменна болест и туморите на панкреас и жлъчни пътища
както и други заболявания засягащи жлъчните пътища – постоперативни стриктури, възпалителни заболявания на жлъчните пътища, черния дроб и панкреаса.
- Колко време отнема процедурата и какво е времето за възстановяване на пациента след нея?
- Продължителността на процедурата зависи от сложността на случая и опита на ендоскописта. Най-често от половин до 2-3 часа. При успешни процедури, при които не са настъпили усложнения, възстановяването отнема няколко часа. При настъпили усложнения, възстановяването отнема дни, седмици. Понякога се налага оперативна намеса.
- Кога се налага процедурата да бъде повторена и какви фактори влияят на това?
- ЕРХПГ се повтаря при неуспешна първа процедура. Това най-често е при кървене от папилотомията и нарушен визуален контрол, при по-продължителни неуспешни процедури и повишен риск от продължителна анестезия, при незадоволителен ефект и персистиране на оплакванията въпреки проведената първа процудира. В тези случаи повторната ендоскопия е на следващия ден.
При успешна процедура понякога състоянието, довело до необходимостта от провеждане на процедурата, се повтаря.
Туморните процеси растат и запушват поставените стентове, което налага подмяната им
Временните пластмасови стентове обикновено се запушват след 2-3 месеца, металните стентове почти не се запушват и при тях не е възможна подмяна, а е необходимо само почистването им. При жлъчнокаменната болест, когато е отстранен камък от жлъчния канал, е възможно образуване на нов конкремент или изпадането на друг конкремент от жлъчния мехур, което налага повтаряне на изследването. При жлъчнокаменна болест и наличие на конкременти в жлъчните канали се провежда ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография и се отстраняват камъните. Впоследствие е показано оперативно лечение, което при успешна процедура е лапароскопска холецистектомия, а при неуспешно ендоскопско лечение обикновено е класическа отворена операция.
В заключение ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография (ЕРХПГ) е много полезен ендоскопски метод за лечение на пациенти със заболявания на хепатобилиарната система, който заместват оперативното лечение или прави възможно оперативното лечение, което в противен случай е със значително висок периоперативен риск.
В отделението по гастроентерология на УМБАЛ „Канев“
тази процедура се прилага от средата на 2023 г., като към момента са извършени над 100 интервенции
С натрупването на опит успеваемостта значително се повишава, а честотата на усложненията остава в рамките на световно отчетените стойности. Същевременно се наблюдава спад в случаите на по-тежки усложнения, което отчитаме като резултат от все по-високата експертиза на екипа.

Силвия ДИМИТРОВА